Angiogenesis : DMLA : les nouveaux concepts en épidémiologie et nutrition

Le 11 février 2019

Définition :

La MLA ou maculopathie liée à l’âge est le stade précurseur de la DMLA où dégénérescence liée à l’âge. Que cette dégénérescence soit atrophique ou néovasculaire.

Épidémiologie (JF Korobelnik)

Le vieillissement attendu de la population nous fait craindre une explosion du nombre de DMLA. Néanmoins les dernières publications (European Eye Epidemiology Consortium) montrent qu’il y a une modification entre les cohortes avant et après 2006: la DMLA diminue après 2006 dans les études, alors que le taux de MLA est stable.
Est-ce que la prise de conscience de l’impact du tabac et de la nutrition sur l’aggravation de la maladie a porté ses fruits? Il y a probablement un effet de masse: le risque de DMLA augmente, mais le nombre d’individus diminue avec l’âge.

Une dernière analyse de l’étude Beaver dam montre qu’il y a moins de DMLA dans les générations plus jeunes, à âge égal. Cette amélioration est sans doute due à une diminution du tabagisme.

L’étude Aliénor nous apprend que le risque de développer une MLA est nulle après 79 ans. Nous pouvons donc rassurer nos patients inquiets à partir de cet âge.

Enfin Aliénor confirme la pertinence de la classification du risque de DMLA publiée par l’AREDS, et que nous avons déjà rapporté dans ces page, en 4 points: 1 point par œil en cas de présence de drusen ou d’altération de l’épithélium pigmentaire (4 points au maximum). L’incidence de DMLA à 5 ans augmente à chaque point.

  • 1 point: 3%
  • 2 points : 12%
  • 3 points : 25%
  • 4 points: 50%

Cette classification se base sur les rétinophotographies en couleur. Mais qu’en est-il des images en OCT ? C’est l’objet de la belle publications de S Saada sur l’analyse de l’oeil controlatéral dans  l’étude Harbor.

Images en OCT (S Saada)

A été évalué à l’AAO 2018 l’incidence sur l’apparition d’une DMLA (néovasculaire ou atrophique) de:

  • Des points hyper-réflectifs dans la rétine
  • Des points hypo-réflectifs dans les drusen
  • Des dépôts drusenoïdes sous-rétinien
  • Du volume total des drusen

La présence de ces item est cotée 1 point chacun. Cela est fait pour chaque œil, ce qui fait un maximum de 8 points. En cas de DMLA controlatérale, on compte le maximum: 4 points pour l’oeil DMLA. Ils ont fait 4 groupes:

Groupe I: de 0 à 2 points
Groupe II: 3 ou 4 points
Groupe III: 5 ou 6 points
Groupe IV: 7 ou 8 points

Le risque de progression vers une DMLA de l’oeil analysé a été étudié

Groupe I, il y a 0% de progression
Groupe II : 11%
Groupe III:  42%
Groupe IV: 71% de risque de DMLA avérée en 2 ans

On voit que ces items sont très pertinents !

Saada à appliqué cette méthode à l’oeil non atteint de l’étude Harbor:

Après analyse de l’évolution de l’oeil controlatéral de 501 patients suivis 2 ans dans le cadre de l’étude Harbor, il apparaît que les deux premiers signes sont les plus pertinents, après ajustement avec l’âge, le sexe et le tabagisme.
En particulier les points hyper-réflectifs intra-rétiniens, décrits en leur temps par monsieur G. Coscas.
En fait, la pertinence des signes a été classée plus haut du plus fort au moins prédictif.

Dans ce groupe de 501 patients, personne n’est dans le groupe I puisque tous les patients ont une DMLA controlatérale (traitée dans l’étude), cotée 4 points.
Les résultats sont stupéfiants, en considérant que le recul n’est que de 2 ans.

Groupe II : apparition de 5,4% de DMLA néovasculaire, 0% de DMLA atrophique (sur 166 patients)

Groupe III: apparition de 13,9% de DMLA néovasculaire, 19,2% de DMLA atrophique, soit 33,1% de conversion

Groupe IV: apparition de 20% de DMLA néovasculaire, 64,4% de DMLA atrophique, soit 84,4% de conversion en DMLA avérée. Nous devons donc rechercher ces signes et nous en servir pour affiner notre suivi des patients.

Quelles sont les dernières nouvelles de l’étude AREDS (E. Chew)?

Plus de 20 ans après les premières inclusions, l’effet bénéfique continue si on compare les populations ayant bénéficié de la supplémentation aux populations placebo qui ont commencé les compléments nutritionnels à la fin de l’étude: il y a moins de DMLA avérée dans la population traitée avant les années 2000, et les DMLA sont moins sévères dans ce groupe.

  • Le risque de cancer du poumon a été augmenté par la prise de bêta-carotène à forte dose (multiplié par 2).
  • L’association Lutéine/Zéaxanthine est bien tolérée avec, en particulier, une incidence de cancer du poumon normale pour l’âge de la population.

De plus, la lutéine est particulièrement efficace pour prévenir la survenue de DMLA néovasculaire.
Malheureusement il ne semble pas y avoir d’effet préventif sur la DMLA atrophique.

Rappelons ici que tous les groupes de l’étude AREDS 2, même le groupe dit placebo, avait une supplémentation avec les vitamines et minéraux d’AREDS 1.