ARVO 2017 jour 2
DMLA
CATT quand ça va bien
(abstract 1196)
Les auteurs ont analysé les données des patients n’ayant pas eu besoin d’injections au-delà des 2 ans de suivi.
14% des patients n’ont pas eu d’injection après 2 ans
Pourquoi arrêter d’injecter?
- La lésion était indécelable sur les photos couleurs
- Sans diffusion en angiographie
- Sans DSR à l’OCT
- Avec développement d’une atrophie
- Ou maladie prolongée du patient, une invalidité empêchant le retour du patient
- Ou le désir de cesser les injections
Certains de ces patients avaient une acuité visuelle supérieure à 5/10° (20/40), avec une moyenne à 8/10° (20/25)
Seulement 7,1% des 647 patients revus à 5 ans, étaient dans ce groupe à bonne acuité visuelle, ce qui est peu
Alors qui sont ces happy few ?
- Ce sont les plus jeunes
- Avec une lésion initiale petite
- Une meilleure acuité visuelle initiale
- Sans atteinte de l’œil controlatéral
- Sans masquage en Angiographie
Il n’y a pas eu de différence statistique entre les molécules, ni selon le rythme d’injection (mensuel ou PRN)
Ces patients avaient à 1 an significativement moins de liquide intra-rétinien (p=0,004) et sous rétinien (p=0,02), des lésions toujours petites et une acuité visuelle déjà augmentée
Ce sont de bons répondeurs précoces (50% d’entre eux n’ont été injectés que les 3 premiers mois)
Nous ne savons pas encore pour quelle raison physiopathologique certains répondent particulièrement bien au traitement, mais il est évident que traiter tôt est un gage de bon pronostic
Effet des anti-glaucomateux sur l’efficacité des anti-VEGF dans la DMLA
(abstract 1197)
La voie de passage systémique des anti-VEGF n’est pas bien connue, ils passent soit par la choroïde, soit par l’humeur aqueuse
L’équipe a soulevé l’hypothèse qu’en diminuant la production d’humeur aqueuse, il pourrait y avoir une diminution du passage systémique des anti-VEGF (et une augmentation de leur demi-vie dans l’œil)
Cette analyse secondaire de l’étude CATT à 2 ans a été faite sur 904 patients
3 groupes de traitement ont été faits :
- Les prostaglandines, qui augmentent la filtration (28 patients)
- Les bêtabloquants (B-), les inhibiteurs de l’anhydrase carbonique (IAC) et leurs associations (19 patients) qui diminuent la filtration
- Et un groupe contrôle sans traitement (857 patients)
La répartition des patients était équitable entre le Ranibizumab et Bevacizumab
L’acuité visuelle et l’épaisseur rétinienne étaient mieux chez les patients traités par B- et IAC
Les thérapeutiques anti-glaucomateuse, en diminuant la sécrétion de l’humeur aqueuse, peuvent avoir un rôle adjuvant dans le bénéfice anatomique et fonctionnel des anti-VEGF.
Ces données ont été publiées dans le Jama 2016
Un article a trouvé un résultat similaire chez des patients traités pour occlusion veineuse, ou la diminution de l’épaisseur rétinienne était plus rapide chez les patients qui avaient un traitement par Dorzolamide-Timolol
Etude CANTREAT
(abstract 1200)
Cette étude canadienne, multicentrique, prospective, sur 580 patients atteins de DMLA néovasculaire, sur 2 ans, étudie le résultat d’un régime Treat and Extend (TaE) versus mensuel. Il s’agit de résultats partiels, puisqu’à ce jour, seuls 201 patients ont été suivis 2 ans, et 404 plus d’un an. Les patients avec fibrose, plages d’atrophie ou présence de polypes ont été exclus.
Le régime TaE commence par 3 IVT d’induction, puis on continue en mensuel jusqu’à disparition des signes d’activité (sur l’OCT). Puis le délai est augmenté par marches de 2 semaines, avec un maximum de délai de 12 semaines. (Puis diminué par marche de 2 semaines en cas de récidive)
Les résultats à 1 an sont comparables:
- Acuité visuelle finale de 67,4 lettres en TaE pour 65,2 lettres en régime mensuel
- avec un gain de 8,3 lettres versus 6,2 lettres
- pour une moyenne d’injections de 9,4 (TaE) et 11,8
Encore une étude plutôt en faveur du Treat and Extend, avec des résultats fonctionnels semblables, mais avec moins d’injections.
les polypes
L’étude PLANET
(abstract 1199)
Cette étude compare un groupe de 318 patients atteints de polypes, traités par Aflibercept (PDT-) selon le protocole de 3 injections mensuelles suivies d’une injection toutes les 8 semaines et un groupe semblable traité par le même protocole d’Aflibercept plus PDT (PDT+).
L’adjonction de PDT n’a rien apporté par rapport à l’Aflibercept seul :
- Le groupe PDT+ a eu la même quantité d’IVT que le groupe PDT-
- pour le même gain d’acuité visuelle (+10,8 lettres versus +10,7)
- Pas d’injections supplémentaires (passage à des injections mensuelles au lieu de tous les 2 mois en cas de besoin) dans l’un des groupes (85% sans « rescue »)
- Même proportion de régression des lésions polyploïdales (80% sans lésions actives)
Au cours de la discussion, s’est posé le problème de la disparité entre les résultats d’Everest (même étude avec le Ranibizumab) et Planet:
40% de patients sans lésion active dans Everest contre 80% dans Planet.
Outre le problème l’impossibilité de comparer des études avec des rythmes de traitement différents, les orateurs ont conclu qu’il s’agit sans doute d’un problème de population différente
Autre question soulevée: quelles sont les caractéristiques de la population dont les lésions restent actives. L’orateur a répondu que comme les cas avec lésion active n’ont eu qu’un gain d’acuité visuelle limitée (3,4 lettres à 3 mois et 3,9 lettres à 1 an) il s’agissait sans doute d’une population dont les lésions sont particulièrement agressives dès l’inclusion. Anatomiquement, les lésions avec des groupements de polypes sont de plus mauvais pronostic que celles avec des polypes isolés. Enfin, il a précisé qu’il utilisait la PDT à pleine fluence et sur la totalité de la lésion.
diabète
DRCRnet
Une session a été réservée aux sous-analyses des études du groupe DRCR.net
La suite du protocole S :
(abstract 1995b)
Au bout de 2 ans, 28% des patients du groupe PPR ont un œdème maculaire, contre 9% des patients sous Ranibizumab.
Le nombre d’injections :
Il y a eu pas mal d’injections dans le groupe PPR à cause de l’œdème maculaire :
Avec œdème maculaire: 13,3 IVT dans le groupe Ranibizumab, 9,1 dans le groupe PPR.
Sans œdème maculaire: 10,1 IVT dans le groupe Ranibizumab, 2,2 dans le groupe PPR.
Le groupe PPR n’est pas stricto sensu un groupe laser pur en cas d’œdème maculaire associé.
L’acuité visuelle:
À 2 ans, la différence entre les 2 groupes n’est que de 2,2 lettres, même si le Ranibizumab a atteint l’objectif de non infériorité.
Néanmoins, en considérant l’aire sous la courbe, il y a un avantage de 4,8 lettres (+4,5 versus -0,3) entre les deux groupes.
L’aire sous la courbe tient compte de l’avantage cumulé de la différence d’acuité visuelle au cours du temps. En clair, même si le groupe Ranibizumab rejoint le groupe PPR au bout de 2 ans, les patients ont eu un bénéfice au cours du temps de traitement.
Le champ visuel périphérique:
Les patients avec PPR ont une altération de leur champ visuel, alors que les patients sous Ranibizumab sont globalement stabilisés
Les complications :
Les patients du groupe PPR ont statistiquement plus de complications que les patients sous Ranibizumab (p=0,001) en particulier des hémorragies intra-vitréennes, ayant conduit à des vitrectomie (15% versus 4%)
Le nombre d’APTC (événements cardiovasculaires) est équivalent dans les 2 groupes, il n’y a pas plus de complications cardiovasculaires en cas d’atteinte des 2 yeux. (12% versus 18% quand il y a 1 œil traité) nb: PPR: APTC 8%
Notons qu’il y a un biais possible de sous-évaluation de ces évènements à cause des perdus de vue
Au total, le Ranibizumab est efficace, mais une surveillance à long terme est nécessaire pour confirmer l’intérêt de ce traitement en comparaison avec la PPR.
la rentabilité
(abstract 1995b)
Cette étude a estimé le « gain de qualité de vie » par un questionnaire rempli par des patients ayant une atteinte unilatérale, et a comparé ce gain au coût du traitement, en comparant le coût relatif d’un traitement par Ranibizumab et par pan-photocoagulation (PPR).
La rentabilité de traitement par Ranibizumab est valable, en terme de qualité/prix en cas d’œdème maculaire associé à des lésions périphériques, mais pas quand il n’y a pas d’œdème. (Coût relatif multiplié par 11 lorsque les lésions périphériques sont isolées)
La conclusion de Lee Jampol est qu’il n’est pas raisonnable à ce jour d’envisager un traitement par anti-VEGF mensuels sur le long terme, même s’il y a régression partielle des signes de gravité de la rétinopathie périphérique, en l’absence d’œdème maculaire diabétique.
Ils vont évaluer le coût sur le long terme
Clarity
Cette étude est l’équivalent du protocole S pour l’Aflibercept: c’est une étude sur 232 patients de non infériorité de l’Aflibercept par rapport à la PPR (116 patients par groupe)
Les résultats à 1 an ont été publiés à l’ARVO
L’Aflibercept a été injecté en PRN après une phase d’induction de 3 mois seulement (AMM : 5 injections d’induction)
La PPR a été faire progressivement sur 8 semaines, avec une PPR peu intense: seulement 2000 impacts par œil
le PRN:
- En cas de résorption, arrêt des traitements
- En cas de résorption partielle: pour suite du traitement en PRN
- En cas d’absence de réponse : PPR additionnelle, quel que soit le bras
Objectif principal :
acuité visuelle
Objectifs secondaires:
- Vision périphérique
- Vision en luminance basse
- Sensibilité aux contrastes
- Incidence de l’œdème maculaire
- Incidence des hémorragies intra-vitréennes
Les critères d’exclusion sont:
- Antécédents de laser pour prévention de l’hémorragie intra-vitréenne
- Vitrectomie
- Œdème maculaire diabétique supérieur à 320 microns (œdème modéré)
- Diabète déséquilibré avec HbA1c supérieure à 12%
- HTA supérieure à 170/110
Les caractéristiques à l’inclusion:
Des hommes (28% (A) et 38% (PPR) de femmes selon le groupe) d’une cinquantaine d’année (âge moyen: 51,5 (A) 50,8 (PPR))
53% (A) et 56% de diabète de type 2, selon le groupe
un diabète déséquilibrée (seulement 35% avec une HbA1c à moins de 8%, et 21% > 10%)
Peu d’œdème (épaisseur maculaire centrale à 271,6µ (A) et 275,3µ (PPR))
Une rétinopathie diabétique plutôt modérée (77% pour A et 74% pour PPR)
Résultats
Acuité visuelle supérieure avec Aflibercept
Moins de baisse d’acuité visuelle dans le groupe Aflibercept (perte de plus de 10 lettres: 15% avec PPR versus 5% pour Aflibercept)
Pas de différence en termes de vision en luminance basse, de sensibilité aux contrastes, ou de champ visuel en monoculaire.
Par contre, le groupe Aflibercept a un meilleur champ visuel bilatéral et une meilleure acuité visuelle bilatérale
De même que dans le protocole S, il y a eu 2 fois plus d’hémorragie intra-vitréenne dans le groupe PPR que dans le groupe A (18% versus 9%)
Et donc plus de recours à la vitrectomie
Au total:
L’Aflibercept était supérieur à la PPR pour l’acuité visuelle
Il y avait moins de patients perdant plus de 10 lettres dans le groupe Aflibercept
Il y avait moins de risque de vitrectomie dans le groupe Aflibercept
une PPR de complément a été rarement requise dans le groupe Aflibercept (1%)
Une moyenne de 1,4 injections ont été nécessaires dans le groupe Aflibercept après la phase d’induction
Il n’y a pas eu particulièrement de complications
De façon surprenante, les patients ont préféré le traitement par Aflibercept, malgré le stress des injections.
En conclusion, la PPR peut être reportée d’un an en cas de traitement par Aflibercept
Le coût relatif des traitements et le bénéfice à long terme doivent être étudiés
Vive le bio
A0345 (abstract 2207)
Une étude issue de la Beaver Dam Study (2005/2008; n=2209) s’est intéressée aux relations entre la vision des contrastes et le taux sérique de plomb et de cadmium dans une population d’âge moyen (âge moyen 49 ans)
S’ils n’ont pas retrouvé de lien entre le plomb et la vision des contrastes, il pourrait y avoir une incidence du cadmium.
Même si une analyse multivariée n’avait pas retrouvé de lien, une fois exclu les autres causes de baisse de la sensibilité aux contrastes (DMLA, cataracte, rétinopathie diabétique, amétropie moyenne à forte…) un doublement du taux sérique de cadmium était statistiquement lié à une baisse de 25% de la sensibilité aux contrastes.
Le cadmium est retrouvé dans le tabac et les fruits et légumes traités par pesticides.
Cette étude est un instantané et le groupe va étudier le devenir de ces populations sur le long terme (10 ans)
Les résultats seront probablement publiés début 2019
En attendant, ne fumons pas, et préférons les fruits et légumes bio
