Technique
Du nouveau dans les techniques d’imagerie
Optomap® de OPTOS, tomographie par cohérence optique, Enhanced Depth Imaging, ... le point sur les avancées techniques!
L’Optomap® de OPTOS est le premier appareil d’imagerie du fond d’œil permettant une prise de vue sur 200°, la prise de clichés en autofluorescence et même la réalisation de l’angiographie à la fluoresceine. C’est un rétinophotographe non mydriatique, prenant des clichés en moins d’une seconde avec une résolution de 11µm. L’examen de la périphérie rétinienne est trop souvent négligé dans la prise en charge diagnostique initiale de la DMLA. Ainsi, la réalisation de photographies de la périphérie rétinienne permet de redresser certains diagnostiques notamment en présence d’une dégénérescence maculaire liée à l’age (DMLA) atrophique ou de pseudo drüsen réticulé au fond d’œil, en mettant en évidence des lésions périphériques d’un pronostic différent (hérédodégénérescence maculaire, atrophie maculaire périphérique évolutive par exemple). En dehors de la DMLA, il est également utile pour d’autres pathologies, telles que la rétinite pigmentaire et la maladie de Stargardt, et permet la réalisation de photos de décollement de rétine ou d’hématome sous rétinien. Un autre appareil grand champ est disponible sur le marché, le Spectralis Ultra Wild Field de HEIDELBERG ; en ajoutant une lentille grand champ, il permet d’obtenir des clichés avec un angle de vue de 80°. L’angiographie à la fluorescéine et au vert d’indocyanine est possible simultanément à la prise de photos. Il n’existe pas de différence en termes de rentabilité diagnostique entre ces appareils et les anciens rétinophotographes mydriatiques, en revanche, ils permettent un gain de temps ainsi que la possibilité de déléguer cet acte au personnel para-médical.
La tomographie par cohérence optique (OCT) est devenue un outil indispensable dans la prise en charge des pathologies maculaires et est en pleine (r)évolution avec l’apparition de l’OCT en face. L’OCT time domain puis spectral domain nous permettait d’obtenir des coupes antéro postérieures en deux dimensions mettant en évidence la succession des couches rétiniennes et de l’épithélium pigmentaire ainsi que les phénomènes exsudatifs des néo vaisseaux choroïdiens. Une méthode plus récente, l’Enhanced Depth Imaging (EDI), a été suggérée pour améliorer l’image en profondeur et obtenir une imagerie de l’ensemble de la choroïde. L’OCT en face est une nouvelle approche d’imagerie en OCT qui permet d’associer le SD-EDI-OCT et l’analyse en SLO confocal. Les coupes « en face » réalisées sont les C-scan reconstruites à partir des B-scan en SD-EDI-OCT et vont permettrent une segmentation dans les divers plans de la rétine, de la choroïde et des néo vaisseaux choroïdiens. Sa réalisation nécessite une bonne coopération et une bonne fixation de la part du patient, le temps d’acquisition étant encore assez long, de l’ordre d’une minute. Sa courbe d’apprentissage est rapide et est facilitée par la corrélation des images obtenues avec celles de l’angiographie. Cette nouvelle technique permet de mieux comprendre les interactions qui existent entres les différentes couches de la rétine. Les néo vaisseaux choroïdiens deviennent visible sous la forme d’un trajet hyper réflectif et ce, sans injection de colorant.
L’OCT Swept Source (OCT-SS) va devenir un outil indispensable dans l’analyse fine de la choroïde. Il utilise un laser à 1 050 nm (infra-rouge) et un balayage à 100 000 scans/seconde permettant une meilleure visualisation des structures situées en arrière de l’épithélium pigmentaire et une meilleure compréhension des pathologies du segment postérieur.
Les avancées dans le domaine de l’imagerie par OCT ont fait reculer les indications de l’angiographie, notamment dans le bilan des télangiectasies, des micro anévrismes, dans la détection des néo vaisseaux de tous types et dans la pathologie tumorale ou inflammatoire. L’angiographie reste néanmoins très utile dans l’étude dynamique de la circulation rétinienne et choroïdienne, pour évaluer le degré d’ischémie qui risque de s’aggraver en cours de traitement par anti-VEGF, quand l’OCT est irréalisable (rare), avant un laser focal, en cas de doutes diagnostiques, pour différencier des logettes dues à de la nécrose ou à l’exsudation d’un néo vaisseau, et pour évaluer le caractère non diffusant des lésions perfusées en cours de traitement par injections intra-vitréennes. En effet, on se retrouve souvent confronté en cours de traitement par anti-VEGF à des lésions perfusées qui vont s’imprégner précocement mais ne pas diffuser en angiographie. Ces lésions traduisent la persistance du néo vaisseau. Se pose alors la question de retraitement ; Il n’est pas certain que la régression du néo vaisseau améliore l’acuité visuelle et au contraire l’utilisation intempestive des anti-VEGF pourra à terme majorer l’atrophie rétinienne. Cela soulève une question essentielle : faut-il traiter une récidive avérée ou plutôt une menace de récidive ?
Extrait du congrès ARMD 2012 – « Traiter la rétine : un défi technique »
D’après les communications du Docteur Hassiba OUBRAHAM, Montargis ; Professeur Gabriel COSCAS, Paris ; Docteur Martine MAUGET-FAYSSE, Paris.
