Chirurgie
Focus sur quelques techniques chirurgicales vitréo-rétiniennes
Les hématomes maculaires peuvent être une complication inaugurale d’une DMLA ou survenir en cours de traitement notamment après une photothérapie dynamique (PDT). Quels choix convient-il de privilegier pour un traitement optimal?
Les hématomes maculaire marquent un tournant évolutif dans la maladie et sont généralement de pronostic sombre sauf lorsqu’il s’agit d’une vasculopathie polypoïdale qui saigne.
Il convient d’évaluer en OCT et lors du fond d’œil la portion sous-rétinienne et la portion sous l’épithélium pigmentaire de l’hématome. De même une angiographie ICG va permettre d’éliminer la présence de polypes. Les facteurs de risque d’hématome maculaire sont la présence d’un hématome controlatéral, une vasculopathie polypoïdale, des néo vaisseaux occultes, la PDT, une HTA, ou encore la prise d’anticoagulants ou d’antiagrégants. En revanche, l’âge ne semble pas intervenir dans la survenue d’un hématome maculaire. Les anti-VEGF seul peuvent permettrent une stabilisation de l’hématome et sont indiqués lorsque celui-ci est peu volumineux, décentré et donc sans conséquence sur l’acuité visuelle, s’il existe une lésion sous jacente importante ou en cas d’altération de l’état général. La prise en charge chirurgicale comprend la réalisation d’une vitrectomie 23 Gauges, une rétinotomie avec injection de rTPA, une injection intra vitréenne d’anti-VEGF et la mise en place d’un tamponnement interne par du gaz. Elle est indiquée lorsque l’hématome est sous-rétinien, récent, de grande surface et à l’origine d’une baisse visuelle. Environ 50% des cas récidivent à 2 ans. L’évolution se fait vers une cicatrice fibro-atrophique soit de façon spontanée soit par l’action des anti-VEGF et de l’actilyse.
To peel or not to peel ?
La membrane limitante interne (MLI) se situe à l’interface du vitré et de la rétine. Elle correspond aux pieds des cellules de Müller et se compose de collagène IV. Le diamètre du pelage est d’environ deux diamètres papillaire. L’objectif du pelage de la MLI est multiple :
- lever les tractions tangentielles (95% de fermeture des trous maculaires avec pelage contre 45 à 77% sans pelage, sans bénéfice sur l’acuité visuelle)
- permettre de peler dans l’intégrité la membrane épi rétinienne
- augmenter la contractilité des cellules de Müller et par ce biais induire une gliose secondaire avec contraction rétinienne qui va diminuer l’épaisseur rétinienne
- limiter l’apparition des membranes épi rétiniennes secondaires (moins de 3% de récidive en cas de pelage contre 20%)
- favoriser l’oxygénation de la rétine
En conclusion, il semble que l’intérêt du pelage de la MLI soit plutôt un intérêt anatomique permettant de diminuer le taux de récidive, de diminuer l’épaisseur maculaire et d’augmenter le taux de fermeture des trous maculaires. En revanche, on a constaté un retard de récupération, des scotomes para centraux asymptomatiques détectés en micropérimétrie (pertes localisées de fibres optiques ?), ainsi qu’une absence d’amélioration réelle sur le plan de l’acuité visuelle, celle-ci étant liée à l’intégrité de la couche IS/OS. De plus, l’atteinte des cellules de Müller lors du pelage semble être à l’origine d’une destruction de l’architecture rétinienne provoquant une atrophie de la rétine interne ainsi que des fibres nerveuses. L’indication du pelage de la MLI reste à coup sur la présence d’un trou maculaire supérieur à 400µm, et se discute en cas de membrane épi rétinienne et d’un œdème maculaire.
Extrait du congrès ARMD 2012 – « Traiter la rétine : un défi technique »
D’après les communications du Docteur Jean-Marc LEGUAY, Nice ; Docteur Sébastien GUIGOU, Avignon ; Docteur Stéphanie BAILLIF, Nice ; Docteur Laurent MELKI, Cannes.
