A retenir

L’essentiel de l’ARVO 2014

L’ARVO s’est tenue cette année à Orlando. 12.000 participants étaient attendus, mais seules 8.000 personnes ont été assidues aux réunions. Les pathologies rétiniennes ont été largement représentées. Voici ce que nous en avons retenu (page en cours d'élaboration)

Le 14 mai 2014

DMLA 

Prévoir l’acuité visuelle à 2 ans

Les études CATT et IVAN ont été à nouveau analysées, pour en retirer des idées nouvelles. Au-delà de la non-infériorité du Bevacizumab sur le Ranibizumab, qui était le résultat primaire. Ils ont cherché quels éléments nous permettraient, dès le début du traitement, de prévoir l’acuité visuelle finale, ou le nombre d’injections. Ces éléments peuvent nous aider à prévoir le suivi des patients, et à les motiver pour poursuivre leur traitement.

Après l’étude de l’acuité visuelle initiale, puis à 1 mois, 3 mois, 1an, 2 ans, de l’âge des patients, de l’épaisseur rétinienne, la présence d’œdème, de décollement séreux rétinien (DSR), de décollement de l’épithélium pigmentaire (DEP), ils ont montré que l’élément le plus significatif pour prévoir l’acuité visuelle à 2 ans, est l’acuité visuelle à 3 mois, puisque statistiquement elle augmente en moyenne jusqu’à 3 mois pour se stabiliser en plateau par la suite, et ce, quel que soit le groupe étudié : mensuel ou PRN, et quelle que soit la molécule. On pourrait donc à 3 mois avoir une idée de l’issue du traitement, en tous cas à 2 ans.

La différence entre IVAN et CATT c’est qu’en cas de récidive, IVAN faisait systématiquement 3 injections, contrairement à CATT qui continuait le PRN. Dans IVAN, l’originalité est d’avoir retrouvé que dans les groupes de mauvais répondeurs, le Ranibizumab a limité la perte visuelle comparé au Bevacizumab. Quand le pronostic est mauvais, le Ranibizumab serait donc  la molécule de choix.

Prévoir le nombre d’injections à 2 ans

Dans l’étude CATT, ils ont aussi retrouvé un peu moins d’injections avec le Ranibizumab (- 1,8 IVT/2 ans):

Le nombre d’injections étant très variable,  il serait pratique d’avoir des facteurs prédictifs pour éventuellement prédire combien d’injections sont à programmer dans les deux prochaines années. Les auteurs ont étudié de nombreux facteurs :

  • démographiques : âge, sexe, tabagisme, hypertension artérielle, diabète, prise de compléments nutritionnels, de beta bloquants, d’anti-VEGF par voie générale ;
  • Oculaires : acuité visuelle, cataracte, pression intra oculaire ;
  • caractéristiques des néovaisseaux : taille de la lésion, type et localisation des néovaisseaux, présence d’anastomoses ou d’hémorragies ;
  • caractéristiques OCT : œdème, épaisseur rétinienne, présence de matériel hyper-réflectif, ou d’une membrane épi-rétinienne.

Ce sont les caractéristiques de la lésion qui sont significatifs :

  • Les anastomoses (- 2,7 IVT/2 ans)
  • présence d’hémorragies (- 2,6 IVT/2 ans)
  • pas de DSR (- 2 IVT/2 ans)
  • pas de DEP (- 2,7 IVT/2 ans)
  • petite taille de membrane néovasculaire (- 3 IVT/2 ans entre des membranes < 75 µ et > 275 µ)
  • Et plus faiblement, le traitement par Ranibizumab (- 1,8 IVT/2 ans).

Prévoir le développement de l’atrophie  à 2 ans

Dans l’étude CATT ils ont aussi recherché l’incidence de l’atrophie au cours du traitement : il y a deux types d’atrophie, celle qui préexiste au début du traitement, et celle qui apparait en cours de traitement. Le Ranibizumab est associé à une incidence et une croissance de l’AG plus importante que le Bevacizumab. Par contre l’incidence de l’atrophie n’est pas influencée par le rythme d’injections. Les lésions à prédominance visibles sont associées à une croissance plus importante de l’atrophie.

Recherche des répondeurs sous optimaux dans l’étude VIEW

Les critères de réponse sous optimale étaient  l’acuité visuelle insuffisante, mais aussi la présence/persistance de fluides sous ou intra-rétiniens.

Les facteurs prédictifs de la réponse sous-optimale étaient l’âge, la taille plus importante des lésions à l’inclusion et la localisation rétro-fovéale des néovaisseaux pour la baisse d’acuité visuelle de 3 lignes ou plus. En termes de persistance de fluide intra-rétinien, le traitement par Aflibercept semblait être associé à de meilleurs résultats (OR=0,73 p=0,007).

L’Aflibercept et les lésions polyploïdales

La vasculopathie polypoïdale est une entité difficile à traiter, et les promoteurs de cette petite étude d’une durée minimum de 21 mois, ont comparé l’Aflibercept mensuel versus Ranibizumab ou Bevacizumab . Sous Ranibizumab ou Bevacizumab, l’acuité visuelle moyenne augmente de 0,2/10°, alors que sous Aflibercept elle augmente de 0,5/10°. La taille des polypes diminue deux fois plus sous Aflibercept (-30% (A) versus -15% (R ou B)) et la résorption de l’œdème est supérieur (35,3% (A) versus 19,6% (R ou B)). L’Aflibercept pourrait être la molécule de choix en cas de lésions polypoïdales.

Etude d’extension de VIEW à 4 ans :

Les patients de l’étude VIEW (d’une durée de 2 ans) ont été suivis 2 ans supplémentaires. Ils ont été surveillés, tous les mois, avec une injection d’Aflibercept 2mg mensuelle si nécessaire, mais une injection trimestrielle au minimum (PRN mensuel capé tous les 3 mois). L’acuité visuelle a été maintenue durant ces 2 ans. La tolérance est restée semblable à celle de de l’étude initiale.

le délai de récidive: UK neovascular database study

Des auteurs anglais ont repris la base de données de 11 135 patients, suivis 5 ans (92 967 IVT de ranibizumab). Ils ont en particulier regardé le délai de récidive, en fonction du temps depuis la dernière injection.

  • Pas d’injection depuis 6 mois: 50% des patients rechutent au bout de: 9,62 mois (attention, 20% des patients rechutent au bout de 2 mois)
  • Pas d’injection depuis 9 mois: 50% des patients rechutent au bout de: 15,84 mois (20% des patients rechutent au bout de 3,69 mois)
  • Pas d’injection depuis 12 mois: 50% des patients rechutent au bout de: 22,49 mois  (20% des patients rechutent au bout de 5,90 mois)

Les auteurs ont conclu que la probabilité de récidive diminue avec le délai depuis la dernière injection

Imagerie

Nous avons tous remarqué  en auto-fluorescence un anneau hyper-fluorescent dans les lésions avec DSR. Cet aspect reste après disparition du DSR. Les auteurs du poster 3398 ont conclu de leur étude que cet aspect hyper-fluorescent est un signe de souffrance de l’épithélium pigmentaire.

Nous avons eu l’occasion de voir et de manipuler un OCT-angiographie, qui combine la technique de l’OCT en face, avec une technique apparentée au Doppler, qui détecte la différence entre les flux vasculaires (qui apparaissent en blanc, ou hyper-réflectives), et la statique extravasculaire (qui restent en noir, hypo-réflectives). On peut ainsi visualiser les structures vasculaires, sans injections. En « avançant » dans les couches rétiniennes, on distingue les réseaux superficiels et profonds rétiniens, et les différentes couches de la choroïde. On peut voir des zones de souffrance pariétale vasculaire dans des occlusions veineuses, ou des périphlébites. Le logiciel est encore en cours de développement, mais il sera intéressant de suivre l’avenir de ce type d’appareils.

Occlusions veineuses

Etude Shore

Cette étude de 15 mois sur 202 patients OBVR ou OVCR a montré que, une fois la stabilisation obtenue par traitement mensuel de Ranibizumab, le passage en PRN permet de maintenir une acuité visuelle comparable à ceux traités par IVT mensuelle systématique en phase de maintien.

 Etude Vibrant à 6 mois

Cette étude compare l’efficacité du laser et des IVT mensuelles d’Aflibercept  2 mg, dans le traitement des OM secondaires aux OBVR récentes (moins d’un an). Les résultats à 6 mois (6 IVT) ont été rapportés. 53% des patients Aflibercept ont eu un gain ≥ 15 lettres versus 27% pour le groupe Laser. Diminution d’épaisseur centrale rétinienne à l’OCT de 280,5µ pour le groupe Aflibercept versus 128,8µ pour le groupe laser. Les auteurs concluent à une efficacité de l’Aflibercept à 6 mois.

Nutrition

Sous analyse d’AREDS 2 : aspirine et DMLA

Nos patients DMLA se posent (et nous posent) des questions sur les effets positifs ou négatifs de l’aspirine. AREDS y répond avec une analyse secondaire sur 2442 patients inclus dans AREDS 2 dont 957 sont sous aspirine. L’effet de l’aspirine a été analysé sur les 957 patients, en les appariant selon l’effet de l’âge, sexe, tabagisme, hypertension, diabète, cardiovasculaire, niveau d’éducation. Ils ont conclu à l’absence de relation entre l’aspirine et l’évolution de la DMLA.