Traitement

Oedèmes maculaires post-OVR et pathologie inflammatoire du segment postérieur

Quelle est la place de l’OZURDEX® et des anti-VEGF tels que Lucentis® dans le traitement des oedèmes maculaires post-OVR? Éléments de réponse.

Le 28 février 2014

L’une des nouveautés de l’année 2011 a été la sortie sur le marché de l’OZURDEX®, petit implant de dexaméthasone 0.7mg biodégradable en injection intra-vitréenne.

Son indication principale est  le traitement des œdèmes maculaires post-OVR. De même, les an ti-VEGF tels que LUCENTIS® ont aussi obtenu l’AMM en juin 2011 dans le traitement des œdèmes maculaires post-OVR ; cette molécule est simplement en attente de remboursement en France dans cette indication.

Les résultats de l’OZURDEX® concernant l’efficacité et son profil de tolérance ont déjà longuement été rapportés dans l’étude GENEVA de JuliaA.Haller. Dans cette étude quia regroupé 1267 patients, trois groupes randomisés ont été effectués : un groupe traité par dexaméthasone à la dose de 0.7mg en intra-vitréen, un groupe traité à la dose de 0.35mg, et un groupe témoin. L’efficacité de la dexaméthasone à la dose de 0.7mg sur la réduction de l’œdème maculaire et l’augmentation significative de la meilleure acuité visuelle corrigée a été prouvée et maintenue sur une période allant de 3 à 6 mois après injection. L’équipe de Marseille nous a fait part de leur expérience de l’OZURDEX injecté chez 56 patients présentant une OVCR et 28 patients présentant une OBVR compliquée d’œdème maculaire. Au total 129 injections ont été réalisées entre juillet 2010 et juillet 2011 en prenant en compte les réinjections parfois 2 ou 3 fois chez 23 patients. Le profil de tolérance était plutôt satisfaisant avec seulement une hypertonie non contrôlée médicalement qui a nécessité une trabéculectomie. Environ un quart des patients ont présenté une hypertonie modérée bien contrôlée par mono ou bithérapie collyres hypotonisants. Deux patients ont présenté une hémorragie intra-vitréenne après injection sans décollement de rétine. L’un d’eux a nécessité une vitrectomie de wash-out après non résorption du sang. A priori, seulement deux patients semblent avoir été résistants à l’effet anti-œdémateux de la dexaméthasone 0.7mg ; il s’agissait essentiellement d’œdèmes maculaires post-OVR déjà anciens datant de plus de 6 mois.

En pratique, le nouveau guide-line Européen concernant la prise en charge des occlusions veineuses rétiniennes du groupe piloté par le Pr G. COsCAs a été rappelé : Management of retinal vein occlusion, consensus document[Ophthalmologica 2011 ;226(1):4-28]. Le Pr G.SOUBRANE, qui fait partie de ce groupe de réflexion, a insisté sur la nécessité de rechercher les facteurs de risques cardio-vasculaires dans toutes OVR, et d’y associer en particulier dans les formes du sujet jeune (moins de 40 ans) un bilan inflammatoire et de thrombophilie. D’autre part, il faut aussi évaluer le degré de non-perfusion rétinienne à l’aide de l’angiographie fluorescéine et rechercher les complications telles que l’œdème maculaire ou les complications néo-vasculaires. En effet, les 3 premiers mois de suivi clinique et angio- graphique sont décisifs ; 38% des cas d’OVR sont à risque de conversion en forme ischémique pendant cette période. En résumé, ce rapport indique que chez un sujet de plus de 50 ans avec une acuité visuelle inférieure à 5/10ème et/ou une épaisseur fovéolaire en OCT supérieure à 350 pm une injection d’ OZURDEX® peut-être préconisée. En revanche, si l’acuité visuelle est supérieure à 5/10ème et/ou l’épaisseur fovéolaire est inférieure à 350 pm une surveillance clinique surtout les 3 premiers mois sera préférée. D’autre part, dans le cas de sujets jeunes (moins de 40 ans, phaque) ou dans le cas d’un patient glaucomateux non équilibré (déjà opéré sur l’œil adelphe ou sous bithérapie hypotonisante) une injection intra-vitréenne de LUCENTIS® devra être préférée en cas d’œdème maculaire post-OVR.

Des travaux comparant LUCENTIS® et OZURDEX® dans les œdèmes maculaires post-OBVR seront réalisés dans l’étude COMO. Les résultats intéressants de l’efficacité significative du LUCENTis® dans les OVR ont déjà été rapportés dans des études intéressantes comme CRUISE (pour les OVCR) et BRAVO (pour les OBVR). L’étude HORIZON a de même confirmé ces premières constatations.

Concernant les uvéites intermédiaires ou postérieures non infectieuses, le Dr C. FARDEAU a précisé l’intérêt des corti¬coïdes intra-vitréen et en particulier celui de l’OZURDEX®. Dans l’étude HURON qui regroupait 229 patients, trois bras ont été constitués ; le premier traité par dexaméthasone intra vitréen à la dose de 0.7mg, le deuxième à la dose de 0.35mg, et un troisième groupe témoin. Le critère d’analyse principal était l’efficacité de l’OZURDEX® sur le tyndall vitréen. Bien qu’étant un critère d’analyse très subjectif, une efficacité maximale du produit a été retrouvée au 2ème mois après l’injection. Chez 47% des patients traités par dexaméthasone 0.7mg, le tyndall vitréen n’était plus visible au 2ème mois. Les autres critères de jugement étaient l’amélioration de la meilleure acuité visuelle corrigée, l’épaisseur fovéolaire en OCT-sD, et la nécessité de maintenir ou non un traitement immunosuppresseur systémique. Dans le groupe traité par dexaméthasone 0.7mg, seulement 25% des patients ont nécessité le maintien d’un traitement immunosuppresseur associé à 2 mois. En pratique, l’OZURDEX® semble être d’une aide importante dans la prise en charge des uvéites intermédiaires et postérieures non infectieuses; cela est particulièrement vrai dans les cas d’uvéites unilatérales ou asymétriques, et lorsque la gêne fonctionnelle est présente mais que l’étiologie et l’état général ne justifient pas la mise en place d’un traitement de fond.

 

Extrait du congrès ARMD 2011, « Rétine et pathologies générales : un travail d’équipe »

D’après les communications du Dr C. MOREL, Marseille, Dr C. FARDEAU, Paris et du Pr G. SOUBRANE, Paris.