Chirurgie
Techniques chirurgicales à l’essor : limites et indications
En fonction des pathologies, quelle technique chirurgicale privilégier? Pour quels risques? Règles de bonne pratique.
Quand la rétine se cache derrière la cataracte : indications de la chirurgie combinée
La chirurgie combinée associant la phacoémulsification à la vitrectomie est une technique de choix lorsqu’il préexiste une cataracte pouvant gêner la chirurgie vitréo-rétinienne ou être majorée après celle-ci. Un âge supérieur à 60 ans, le tamponnement interne, la présence d’un diabète ou d’une myopie forte sont autant de facteurs de risque de voir progresser rapidement une cataracte et doivent faire poser la question de la réalisation d’une chirurgie combinée. En revanche, celle-ci est déconseillée chez les sujets jeunes, en cas de rétinopathie diabétique mal équilibrée ou en présence d’un œil inflammatoire.
La chirurgie combinée nécessite quelques règles à respecter. La première étape sera la pose des trocarts de vitrectomie. Puis on réalise la phacoémulsification, avec de préférence un rhexis de petite taille (6mm de diamètre) et une suture cornéenne provisoire, et enfin, on s’installe pour la vitrectomie. Il ne faudra pas dilater le patient en post-opératoire et veiller à maintenir un traitement anti-inflammatoire prolongé. Cette technique ne contre-indique pas la pose d’implant torique, mais le choix se portera plutôt sur des implants en acrylique hydrophobe. Les principales complications à redouter sont les problèmes d’étanchéité, la luxation ou la capture irienne de l’implant, l’apparition de synéchies irido-capsulaires ou d’un œdème maculaire.
L’anesthésie sera une anesthésie générale de préférence permettant de travailler sur une œil « blanc et calme », mais une anesthésie locorégionale est également possible.
En conclusion, il s’agit d’un geste simple, unique, facilité par les nouvelles technologies (micro-incisions, implants pliables, vitrectomie 23 ou 25 Gauges,…) évitant deux opérations chez des patients parfois fragiles et permettant une réhabilitation visuelle précoce.
Extrait du congrès ARMD 2012 – « Traiter la rétine : un défi technique »
D’après la communication du Docteur Marc VAREILLES, Grenoble.
Indications de l’endoscopie dans le traitement des pathologies vitréo-rétiniennes
L’utilisation de la technique d’endoscopie en ophtalmologie trouve son intérêt lorsqu’une opacification du segment antérieur (œdème ou dystrophie de cornée qui pourra bénéficier secondairement d’une greffe, glaucome néo-vasculaire, endophtalmie), rend difficile la visualisation de la rétine. Elle permet également de visualiser des zones habituellement non visibles telles que la zonule, les corps ciliaires, la face postérieure de l’iris (utile en cas de décollement de rétine complexe avec proliférations vitréo-rétiniennes ciliaires) et de voir l’ensemble de la rétine sans avoir à indenter. Elle peut se pratiquer en 20 ou 23 Gauges. La sonde d’endoscopie, d’un coût d’environ 3000 euros, est re-stérilisable une dizaine de fois, au-delà, son fonctionnement optimal n’est plus garanti. Sur le plan pratique, elle nécessite la réalisation d’un orifice d’entrée supplémentaire, ne permet pas la vision de la cavité vitréo-rétinienne en relief, et nécessite une courbe d’apprentissage parce qu’à la différence de la technique chirurgicale conventionnelle, le chirurgien ne visualise pas l’extrémité de l’endoscope.
Pour l’instant, cette technique de bénéficie pas d’une cotation spécifique et représente un surcoût financier pour l’établissement de soins.
Extrait du congrès ARMD 2012 – « Traiter la rétine : un défi technique »
D’après la communication du Laurent MELKI, Cannes
