Evenement
WOC congress in Tokyo 2-6 avril 2014
5 jours de congrès sur tout ce qui touche à l’ophtalmologie, dans un espace de 20 000 m² avec plus de 6000 congressistes du monde entier
Retina Subspeciality Day Symposium
Le moment fort de cette réunion a été pour les rétinologues une session du jeudi sous forme de controverses lors de la « Retina Subspeciality Day Symposium ». Nous pouvons en garder quelques notions simples :
Après un rappel sur le continuum entre le vieillissement normal de la rétine et les différentes formes de vieillissement pathologique allant de la maculopathie liée à l’âge aux DMLA avérées, qu’elles soient atrophique ou néovasculaire, les résultats des différentes études (Anchor, AREDS 1 et 2, Harbor et Marina) ont été discutés.
Nutrition
Pour ce qui concerne AREDS, les résultats d’AREDS 2 ont été discutés. Les vitamines anti-oxydantes et le zinc à forte dose ont confirmé leur rôle protecteur vis-à-vis de la DMLA néovasculaire, mais pas la DMLA atrophique. Le rôle des oméga 3 a été discuté, AREDS ne leur ayant pas trouvé d’efficacité, dans la dans la formulation (plus d’EPA que de DHA) et la forme chimique employées (ethyl esther et non triglycérides). Les résultats d’autres études (dont NAT qui a montré l’effet protecteur des oméga 3 sous forme de triglycérides, et avec une prédominance du DHA) ont été évoquées lors de la discussion pour pondérer, et critiquer les conclusions d’AREDS 2. Les orateurs ont conclu que oméga 3 gardent probablement un rôle dans la prévention de l’aggravation des DMLA avérées. Démontrer cette efficacité dans des stades précoces (maculopathie liée à l’âge) nécessiterait une étude sur une population plus large, et durant plus longtemps qu’AREDS 2. La qualité des oméga 3 est aussi importante si on veut un effet protecteur.
Une étude américaine, mais sur un petit nombre de patients d’AREDS avait montré que la réponse aux antioxydants ou au zinc dépend du polymorphisme génétique du CHF et d’ARMS2. Malgré ce résultat, nous n’en sommes pas encore à faire des profils génétiques avant supplémentation. Le coût serait trop élevé par rapport à une éventuelle personnalisation de la supplémentation.
Le rythme de traitement par anti-VEGF a été évoqué.
Pour la DMLA : Le traitement mensuel, montre dans les études (Marina Anchor versus Pier, mais aussi dans Catt et Gefal) une plus grande efficacité que le traitement PRN. Cependant, là encore, l’impact économique (ainsi que la faisabilité à la fois pour le patient et pour l’ophtalmologiste) impose un pragmatisme raisonné. Lorsque les injections mensuelles n’apportent plus de bénéfice (plateau que ce soit en termes d’acuité visuelle ou d’épaisseur rétinienne à l’OCT) il est raisonnable d’espacer les injections, voire la surveillance des patients. L’espacement se fait par paliers de 2 semaines, avec finalement un contrôle au moins toutes les 16 semaines.
Pour l’œdème maculaire diabétique :
Contrairement à la DMLA, un traitement à la demande (PRN) donne une plus grande efficacité. Les résultats de Restore, Reveal, Ride Rise et DRCR.net ont été rappelés. Pour DRCR.net, dont le protocole assez complexe car il compare la photo-coagulation seule avec photo-coagulation initiale plus Ranibizumab, un troisième bras avec Ranibizumab, et photo-coagulation différée, et un dernier bras avec triamcinolone plus photo-coagulation. De plus, après une période initiale de traitement mensuel, il y avait une prise en charge de type PRN. Au début, les deux groupes avec laser et Ranibizumab étaient similaires. Mais après 2 ans de suivi, les courbes divergent, avec un meilleur résultat fonctionnel dans le groupe avec laser différé. Ces deux groupe étaient supérieurs aux des autres : Laser seul et laser plus Triamcinolone. Le DRCR.net montre selon les orateurs l’effet destructeur du laser, qui doit être réservé aux cas sévères, ne répondant plus ou mal aux anti-VEGF.
Tolérance des anti-VEGF et VEGF trap
Une des discussions a porté sur la tolérance de ces traitements. Le problème est la multiplicité des éléments cliniques à surveiller, sans compter les 3 molécules à comparer. Aucune étude (Marina, Anchor, Harbor..) n’a été faite sur une population suffisamment large pour conclure à la supériorité d’une des molécules en termes de tolérance et de sécurité. Donc se posent deux questions : Que cherche-t-on ? Et qui étudie-t-on ?
Les anti-VEGF entrainent une vasoconstriction (car ils inhibent la vasodilatation). Il faut donc particulièrement surveiller les patients de plus de 85 ans, et ceux ayant un antécédent d’accident cardio-vasculaire.
Le Bevacizumab et l’Aflibercept semblent induire moins d’inhibition du VEGF systémique que le Ranibizumab qui n’a pas de fraction Fc.
D’un autre côté, l’EPAR (European Public Assesment) a rapporté des accidents cardiovasculaires et des accidents ischémiques transitoires avec de l’Eylea, mais pas avec du Lucentis. Il est à noter que ces résultats sont des tendances, mais n’ont pas de significativité statistique. Nous ne pouvons donc pas en tirer de conclusion définitive, cela peut, à l’heure actuelle, être juste le fruit du hasard. Seule une étude de grande envergure comparant les deux molécules pourrait conclure. L’Avastin n’a pas été cité par EPAR car il n’a pas été étudié.
