les néovaisseaux de type III, facteurs de risque d'atrophie
La classification des néovaisseaux influence les résultats des études
Thibaud Mathis, présent à Angiogenesis nous parle de ce qui l'a intéressé lors du congrès
Par Thibaud Mathis (Hôpital de la Croix-Rousse) D’après Staurenghi G
Depuis la première description de la DMLA, de nombreux efforts ont été réalisées pour classifier la pathologie et notamment les différents types de néovaisseaux dans la forme exsudative de la maladie.
La première classification des néovaisseaux a été basée sur l’angiographie à la fluorescéine et a caractérisé les membranes néovasculaires en « visible » lorsqu’elles étaient clairement visualisés sur l’examen, en opposition avec les « occultes ». Cette distinction pouvait notamment influer sur la réalisation d’un traitement par laser Argon ou une PDT lorsque les anti-VEGF n’étaient pas disponibles. Depuis, de nombreuses techniques d’imagerie ont été développées et sont maintenant présentes dans les cabinets d’ophtalmologie, rendant plus fines l’interprétation et la classification de ces néovaisseaux.
Même si les traitements par anti-VEGF semblent être efficace sur toutes les formes de néovascularisation dans le cadre d’une DMLA, peut-être que des différences peuvent exister selon le type de néovaisseaux.
Classification des néovaisseaux
Un article récent* a présenté un consensus d’expert sur la nomenclature des néovaisseaux dans le cadre d’une DMLA exsudative. Le terme de « néovascularisation choroïdienne (NVC) » a été abandonnée au profit de « néovascularisation maculaire (NVM) » permettant d’inclure les néovascularisations dont l’origine est intra-rétinienne comme par exemple les anastomoses chorio-rétiniennes.
Les différentes nomenclatures proposées par les auteurs :
| Ancien terme | Nouveau terme |
| NVC occulte | NVM de type 1 |
| NVC visible | NVM de type 2 |
| Prolifération rétinienne angiomateuse | NVM de type 3 |
Influence des types de néovaisseaux sur les résultats des études
Dans les études ayant différencié les types de néovaisseaux, il apparaît que les patients atteints de NVM de type 3 présentent un meilleur gain d’acuité visuelle comparé aux autres types de NVM. Ce sous type néovasculaire est plus fortement associée à la présence de pseudo-drusen réticulés et à une choroïde amincie, facteurs de risque de développer une atrophie géographique. Ainsi ce risque accru devrait être pris en compte dans les analyses. En effet, les études évaluant le risque d’atrophie en cas de traitement d’un NVM par anti-VEGF n’ont quasiment jamais étudié le type de néovaisseaux, pouvant ainsi induire des biais importants. Par exemple dans l’étude HARBOR évaluant le schéma PRN avec le Ranibizumab, les injections mensuelles semblent donner plus d’atrophie que les patients injectés en PRN. Pourtant, ni le nombre d’injections, ni le dosage du Ranibizumab à 2mg (comparé au 0,5 mg) ne procurent d’augmentation de ce taux d’atrophie. D’autres facteurs intrinsèques au patient ou à la maladie semblent donc exister pour expliquer le développement d’une atrophie géographique.
Développement d’une atrophie en fonction du régime de traitement :
| Régime de traitement | % d’œil avec atrophie |
| Mensuel | 34% |
| PRN
1-6 IVT 7-12 IVT 13-18 IVT >18 IVT |
23%
24% 22% 25% 21% |
Dans les analyses post-hoc de cette étude, il s’avère que la présence de kystes intra-rétiniens à l’inclusion et la présence d’atrophie sur l’œil adelphe étaient des facteurs de risques de développer une atrophie sur l’œil traité. Ces signes cliniques pourraient orienter vers les caractéristiques des NVM de type 3…
Conclusion
Cette nouvelle interprétation de données, loin de nous donner des réponses, nous incite à nous poser des questions sur les différents facteurs pouvant influencer les résultats d’une étude.
* Spaide RF, Jaffe GJ, Sarraf D et al. Consensus Nomenclature for reporting neovascular age-related macular degeneration data. Ophthalmology 2019.
