Traitement

Mise au point sur le traitement de l’œdème maculaire diabétique (OMD)

L’hyperglycémie chronique entraîne un épaississement de la membrane basale des capillaires, la disparition des péricytes et des cellules endothéliales ainsi que la production de cytokines inflammatoires, dont le VEGF, à l’origine de la rupture de la BHR, responsable d’une hyperperméabilité des capillaires rétiniens et de la formation de l’œdème maculaire.

Le 27 février 2014

Les facteurs aggravants sont d’une part l’augmentation de la pression hydrostatique (HTA, insuffisance rénale) et d’autre part la diminution de la pression oncotique (protéinurie). A cela, peut également venir s’ajouter une composante tractionnelle (membrane épi rétinienne ou traction vitréo-maculaire).

Pour traiter efficacement un OMD, il convient en premier lieu de caractériser cet œdème (retentissement visuel, œdème focal, diffus ou mixte, maculopathie ischémique associée, épaisseur en OCT) mais également de caractériser son patient (âge, type, équilibre, ancienneté du diabète, facteurs de risque cardiovasculaires associés, sévérité de la rétinopathie diabétique).

La base du traitement de l’OMD repose sur la prise en charge des facteurs de risques cardiovasculaire tels que le poids, la tension artérielle et l’obtention de l’équilibre glycémique. En cas de composante tractionnelle, une vitrectomie-pelage peut être pratiquée, bien qu’aucune étude randomisée n’ait pu mettre en évidence un effet bénéfique de la vitrectomie. Si l’on n’est pas certain de la responsabilité de la composante tractionnelle dans le mécanisme de l’œdème, une injection intra vitréenne (IVT) peut être pratiquée en premier et en l’absence de réponse, une vitrectomie pelage pourra être envisagée.

Le laser focal garde une indication dans la prise en charge de l’OMD focal en permettant l’occlusion des micro-anévrysmes, à condition de rester à distance des 1000 microns centraux (étude DRCR.net). Les IVT de cortisone se présentent sous différentes formes : dexamethasone (Ozurdex), triamcinolone (Kenacort), ou encore fluocinolone (Iluvien). Un petit mot sur l’Iluvien qui vient d’obtenir l’AMM dans la prise en charge de l’OMD chronique et réfractaire aux autres traitements et qui devrait obtenir son remboursement en automne 2013. Cette molécule possède un effet puissant et rapide mais le bénéfice visuel s’estompe secondairement du fait du développement de la cataracte. Le rythme des injections serait de l’ordre de 2 à 3 IVT par an. Les effets secondaires semblent plus marqués qu’avec l’utilisation de la triamcinolone, notamment en ce qui concerne le taux d’hypertonie oculaire. Il possède donc un intérêt plutôt chez le pseudophaque, non glaucomateux et en seconde intention. Les IVT d’anti-VEGF possèdent une bonne tolérance et une efficacité plus lente et plus progressive au prix d’un nombre d’injections plus soutenu.

L’étude Restore montre qu’il n’existe pas de différence significative de résultats entre les groupes IVT Lucentis et IVT Lucentis+laser. Seul le Lucentis possède l’AMM depuis janvier 2011 dans la prise en charge de l’OMD. Le schéma thérapeutique est basé sur l’acuité visuelle mesurée en échelle ETDRS et vise à l’obtention d’une acuité visuelle mensuelle stable pendant 3 mois. L’OCT sera réalisé avant la première injection et après la troisième injection et ne sert pas de critère de réinjection comme c’est le cas dans la DMLA. En cas de dégradation de l’acuité visuelle, une nouvelle série de 3 injections sera pratiquée.

À la différence de la prise en charge de la DMLA, le traitement de l’OMD est avant tout fonctionnel et a pour objectif la stabilité de l’acuité visuelle.

 Extrait du congrès ARMD 2012, « Traiter la rétine : un défi technique »

D’après la communication du Professeur Pascale MASSIN, Paris